Skjema for tilrettelegging og omplassering ved graviditet

Når ein arbeidstakar er gravid, har arbeidsgivar plikt til å sørge for at arbeidstakaren ikkje blir utsett for skadeleg påverknad som kan gi risiko for forplantningsskader.

Arbeidsgivar skal sørge for tilrettelegging eller omplassering

Arbeidsgivar skal sørge for at ein arbeidstakar som er gravid, ikkje blir utsett for skadeleg påverknad som kan føre til forplantningsskader. Dersom det er ein slik risiko, skal arbeidsgivar sørge for nødvendig tilrettelegging eller eventuelt omplassering av den gravide.

Dersom det ikkje er mogleg med tilrettelegging eller omplassering

Dersom tilrettelegging eller omplassering ikkje er mogleg, må den gravide arbeidstakaren midlertidig gå ut av arbeidet sitt. Merk at dette ikkje er ei oppseiings- eller permisjonsgrunn, men den gravide arbeidstakaren må midlertidig takast ut av arbeidet sitt. Arbeidstakaren har da vanlegvis krav på svangerskapspengar frå NAV.

Legen eller jordmora til den gravide skal i dette skjemaet vise behovet for tilrettelegging eller omplassering på grunn av fare for forplantningsskade.  Arbeidsgivar skal deretter angi om det heilt eller delvis er mogleg med tilrettelegging eller omplassering. 

Last ned skjema

Nynorsk

Last ned skjemaet - nynorsk (wordformat)

Last ned skjemaet - nynorsk (pdf-format)

Bokmål

Last ned skjemaet - bokmål (wordformat)

Last ned skjemaet - bokmål (pdf-format)

Dersom du har problem med å laste ned skjemaa, kan du få hjelp frå dei som har programmert skjemaa: Signform info@signform.no

Utfylling av skjemaet

Skjemaet har tre delar:

Del 1 i dette skjemaet skal legen eller jordmora til den gravide fylle ut. Dei skal beskrive nødvendig tilrettelegging eller omplassering. Den gravide legg deretter fram skjemaet for arbeidsgivaren sin.

I del 2 skriv arbeidsgivar om i kva grad det er mogleg med tilrettelegging eller omplassering. Det er eit krav om at det skal dokumenterast skriftleg dersom det ikkje er mogleg med tilrettelegging eller omplassering, jf. § 7-4 fjerde ledd i forskrift om utførelse av arbeid.

Dersom tilrettelegging og omplassering ved graviditet ikkje er mogleg, kan den gravide personen fylle ut del 3 i skjemaet for å fremme krav om svangerskapspengar til NAV (nav.no), jf. folketrygdlova § 14-4 (lovdata.no).

Du skal bruke del 1 og 2 i skjemaet som dokumentasjon til NAV.

Sjå også rettleiinga bak i skjemaet for meir informasjon til utfylling av dei

ulike delane i skjemaet.

Kva er forplantningsskade?

Forplantningsskadar omfattar

  • skadar på kjønnsceller og produksjon av kjønnshormon
  • skadelege påverknader på arvestoffet
  • spontanabort
  • for tidleg fødsel
  • for låg fødselsvekt
  • dødfødsel
  • spedbarnsdød
  • fysiske og funksjonelle misdanningar hos barn
  • visse sykdommer hos barn (for eksempel visse former for kreft)

Forhold som kan føre til forplantningsskade

Desse forholda i arbeidsmiljøet kan gi eller bidra til forplantningsskadar:

  • kjemiske forhold
  • fysiske forhold
  • biologiske forhold
  • psykososiale forhold
  • organisatoriske forhold

Nokre risikoforhold som bør vurderast spesielt, er beskrive i kommentaren til § 7-1 i forskrift om utførelse av arbeid.

Meir informasjon

Graviditet og arbeidsmiljø

Slik søker du om svangerskapspengar hos NAV (nav.no)

Regelverk

Krav om risikovurdering av fare for forplantningsskader i forskrift om utførelse av arbeid § 7-1

Krav om iverksetting av tiltak ved arbeid med fare for forplantningsskader i forskrift om utførelse av arbeid § 7-3

Krav om omplassering av arbeidstakar ved fare for forplantningsskader i forskrift om utførelse av arbeid § 7-4

Svangerskapspengar i folketrygdlova § 14-4 (lovdata.no)


Konverter denne siden til PDF